장애학생 평가지원신청서

인 적 사 항
학 과					학 년
학 번					성 명
장애유형					등 급
수강 과목명		□					□
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연락처		휴대전화
		E-mail
평가지원 요청사항
□	평가시간 연장					□			자리배치 조정
□	보조인력 제공					□			확대문자 시험지 제공
□	독립공간 제공					□			적정조도 제공
□	기타사항 ( )

※ 평가지원 요청사항 선택하여 체크하여 주세요.

20   년       월       일

신청인                        (인)

처리내용

20   년       월       일

학과장                     (인)